Sobre a vida - VITALLE

Sobre a vida                                Posso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado algumas vezes, mas não esqueço de que minha vida é a maior empresa do mundo. E que posso evitar que ela vá à falência. 

Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios, incompreensões e períodos de crise.
Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar um autor da própria história.
É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito da sua alma.
É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida.
Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos.
É saber falar de si mesmo.
É ter coragem para ouvir um não. É ter segurança para receber uma crítica, mesmo que injusta.     AUGUSTO CURY

                                                                                                                                                ''Vivemos esperando o dia de fazer algo de bom; sempre pensamos no amanhã, que talvez pode ser tarde demais!''

LEUCEMIAS NA INFÂNCIA O termo leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a produção dos glóbulos brancos. A leucemia é a doença maligna mais comum na infância, correspondendo aproximadamente a 30% dos casos de câncer da criança. As leucemias são classificadas como agudas e crônicas, tomando-se como base o nível de maturação da população neoplásica. As agudas caracterizam-se por um grave defeito de maturação, induzindo a um acúmulo de células imaturas (blastos); há falha na produção de glóbulos brancos diferenciados. As leucemias crônicas, ao contrário, são definidas por hiperplasia de elementos maduros, tendem a constituir distúrbios relativamente indolentes nos seus estádios iniciais, porém, tardiamente podem transformar-se em leucemias agudas. Oitenta e cinco por cento das leucemias em crianças são da forma linfóide aguda (LLA), 10% mielóide aguda (LMA) e 5% Mielóide Crônica (LMC). As leucemias linfóides crônicas (LLC) não se manifestam na faixa pediátrica. Incidem na população em uma freqüência de 1:25.000 indivíduos do grupo etário de 0 a 14 anos. O risco de uma criança desenvolver leucemia nos primeiros dez anos é de 1:2.880. A faixa etária de maior freqüência está entre 2 e 5 anos, sendo raro crianças apresentarem LLA abaixo dos 2 anos e acima dos 10 anos. Discute-se sua etiologia, embora sejam enfatizados como possíveis causas: efeitos da irradiação, exposição a drogas quimioterápicas, fatores genéticos, fatores imunológicos e exposições a algumas viroses. Para melhor entender esta, ou melhor, estas doenças, é importante que compreendamos a composição do sangue e da medula óssea. Composição do Sangue O sangue é composto por plasma e células suspensas no plasma. O plasma é formado por água na qual se dissolvem vários elementos químicos: proteínas (ex.: albumina), hormônios (ex.: hormônio da tireóide), minerais (ex.: ferro), vitaminas (ex.: ácido fólico) e anticorpos, inclusive aqueles que desenvolvemos a partir da vacinação (ex: anticorpos ao vírus da poliomielite). As células presentes no sangue incluem glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e as plaquetas. Os glóbulos vermelhos estão repletos de hemoglobina, a proteína que capta oxigênio nos pulmões e os leva para os tecidos. As plaquetas são células pequenas que ajudam a conter sangramentos, acoplando-se à superfície dos vasos, quando lesados, fazendo com que se juntem, fechando o local do sangramento. Os glóbulos brancos são também denominados fagócitos, ou células “comedoras”, por “ingerirem” bactérias ou fungos e ajudar a destruí-los, auxiliando na cura de infecções. Os eosinófilos e os basófilos são sub-tipos de glóbulos brancos que participam da resposta a processos alérgicos. Linfócitos: são tipos de glóbulos brancos presentes, em sua maioria nos gânglios linfáticos e em menor número no sangue periférico, que têm como principal função manter a imunidade. Existem três tipos de linfócitos: Linfócito B, Linfócito T e células NK (Natural Killer). Todos estes tipos de células ajudam a combater infecções. Glânglios linfáticos: são nódulos ou órgãos do tamanho de um grão de feijão, encontrados em todo o corpo. Eles se acumulam em certas áreas, como pescoço, axilas, peito, abdome e virilha. Vasos linfáticos são vasos que conectam os gânglios. Eles contêm linfa, uma espécie de fluido que transporta os linfócitos, e funcionam como “vias expressas” para o trânsito dos linfócitos. A medula óssea é um tecido esponjoso, que ocupa a cavidade central do osso e onde ocorre o desenvolvimento de células sangüíneas que circulam no sangue. O processo de formação das células sangüíneas é chamado de hematopoese. Um pequeno grupo de células, denominadas as células-tronco hematopoéticas, é responsável por produzir todas as células sangüíneas no interior da medula óssea. As células-tronco hematopoéticas, se desenvolvem em células sangüíneas específicas por meio de um processo de diferenciação (vide Figura 1). Em crianças e adolescentes saudáveis, existem células-tronco hematopoéticas suficientes para que haja uma produção contínua das células sangüíneas. Quando as células estão completamente maduras (com capacidade de funcionamento), elas deixam a medula óssea e migram para o sangue, onde realizam suas funções. Subtipos de Leucemia Linfóide Aguda: A leucemia linfóide aguda pode se desenvolver a partir de linfócitos primitivos que estejam em vários estágios de desenvolvimento, sendo os principais subtipos descobertos por exames realizados nos linfoblastos leucêmicos, tais como: Imunofenótipos(imunofenotipagem): Fenótipos são as características físicas das células. Os subtipos principais são T e B, assim chamados porque suas células apresentam características semelhantes a dos linfócitos T ou B normais. Uma vez que essas características são determinadas, o termo utilizado pode ser leucemia linfoblástica aguda tipo T ou leucemia linfoblástica aguda tipo B. Anormalidades Cromossômicas(citogenética): Alterações nos cromossomos das células blásticas podem ser avaliados por exame denominado citogenética. Uma alteração específica nos cromossomos, também auxilia na classificação da doença e no planejamento do tratamento. Dentre outras características importantes na orientação terapêutica estão a idade do paciente, o nível da contagem de glóbulos brancos do sangue e o envolvimento do sistema nervoso central. Sinais e Sintomas: Os sinais e sintomas de uma criança com LLA refletem a falência da medula óssea devido à substituição dos elementos hematopoéticos normais pelas células leucêmicas (blastos). A substituição dos elementos normais da medula óssea resulta em anemia, neutropenia e plaquetopenia; e a liberação de células leucêmicas da medula óssea com proliferação dessas células pode culminar em infiltração de qualquer tecido do organismo, especialmente os gânglios linfáticos, baço e sistema nervoso central. Os sintomas são relacionados a diminuição na produção de células normais da medula óssea e com isso sua redução na circulação sangüínea: 1. Diminuição na produção de glóbulos vermelhos (hemoglobina): sinais de anemia levando a palidez, cansaço fácil, sonolência. 2. Diminuição na produção de plaquetas: manchas roxas que ocorrem em locais onde não relacionados a traumas, podem aparecer pequenos pontos vermelhos sob a pele (chamado de petéquias) ou sangramentos prolongados resultantes de pequenos ferimentos. 3. Diminuição na produção de glóbulos brancos: aumentado o risco de infecção. Os linfoblastos leucêmicos podem acumular-se no sistema linfático, e, com isso, os linfonodos (gânglios) podem aumentar de tamanho. As células leucêmicas podem se alojar no líquido céfalo-raquiano causando dores de cabeça e vômitos. 4. Dor óssea: representa o comprometimento leucêmico do periósteo e do osso também é muito freqüente. No início, as crianças pequenas podem mancar ou recusar-se a andar. Os sinais e sintomas da leucemia são inespecíficos e podem mimetizar várias outras doenças tais como infecção, reumatismo, entre outras. O paciente deve procurar seu médico para que seja feito o diagnóstico. Procure as informações sobre sua doença, para que possa sentir maior segurança ao longo de seu tratamento. Diagnóstico: Para diagnosticar a doença, as células sangüíneas e da medula devem ser examinadas. O exame por coloração das células sangüíneas e sua visualização através de um microscópio, normalmente irá mostrar a presença de linfoblastos. Por essa razão, é mandatório o exame da medula óssea (mielograma) para se estabelecer o diagnóstico definitivo de leucemia. O aspirado de medula óssea em geral fornece material diagnóstico suficiente, mas em alguns pacientes pode ser necessária uma biópsia da medula. Embora a presença de mais de 5% de linfoblastos indique leucemia, a maioria dos laboratórios requer um mínimo de 25% de células blásticas leucêmicas no aspirado para confirmar o diagnóstico As células sangüíneas e/ou da medula óssea também são utilizadas para determinar o sub-tipo de leucemia com a realização de exame citogenético (ou cariótipo) e imunofenotipagem e quando necessário, para outras investigações especiais. O líquor céfalo-raquiano (líquido que circula na espinha) deve ser investigado em todos os casos de LLA, pois 5% dos casos possuem infiltração liquórica, via de regra não associada a sintomas neurológicos. Os sinais e sintomas, quando presentes incluem: dor de cabeça, náuseas, vômitos, letargia, rigidez de nuca e outras manifestações de aumento de pressão intracraniana. Os estudos morfológicos, citoquímicos e imunológicos das células blásticas malignas são todos importantes no diagnóstico da leucemia infantil e com essas informações a estratégia terapêutica é formulada, denominamos essa estratégia de protocolo. A melhoria nas técnicas de estudo proporciona agora a oportunidade de obter informações biológicas clinicamente relevantes que poderão explicar as respostas aparentemente anômalas ao tratamento. Anormalidades cromossômicas específicas, tais como as translocações recíprocas, foram atribuídas ao êxito da quimioterapia combinada para a leucemia infantil, possibilitando o planejamento de tratamento individualizado, tomando como base a citogenética característica dos blastos malignos de um paciente. Características clínicas e laboratoriais exibidas ao diagnóstico de pacientes com LLA têm valor de prognóstico, delineando-se subgrupos favoráveis e subgrupos desfavoráveis. A identificação desses fatores é um elemento essencial no esboço e análise dos protocolos terapêuticos, permitindo a discriminação dos pacientes em grupos e programas terapêuticos específicos. Fatores de prognóstico: A contagem leucocitária inicial parece ser o fator isolado identificado de maior significado quanto ao prognóstico, prejudicando-o sensivelmente quando seu nível supera os 50.000 leucócitos/mm3. Em relação à idade, pacientes com menos de 18 meses e mais de dez anos têm prognóstico relativamente pior quando comparado ao grupo de idade intermediária. O fenótipo T seja associado a pior prognóstico, é incerto que o seja se desacompanhado de celularidade elevada. Entre os pacientes com fenótipo B, as leucemias que apresentam antígenos primitivos têm prognóstico mais favorável quando comparado com grupos mais maduros (pré-B). No grupo total, pacientes CALLA positivo carregam melhor prognóstico. Com relação à classificação morfológica, o subtipo L3 em LLA-B tem inquestionavelmente pior prognóstico. Crianças de raça negra têm menores taxas de remissão e maiores taxas de recaída. Os protocolos terapêuticos procuram discriminar os pacientes em diferentes grupos de risco, com base nos fatores de prognóstico, tratando-os de acordo com o risco estimado de falência terapêutica. Desta forma, o pior prognóstico estimado implica em esquemas de maior agressividade terapêutica, sendo verdadeira a recíproca. Tratamento Indução de remissão Sendo a leucemia uma doença disseminada em sua apresentação clínica, a terapêutica necessita basear-se no uso de drogas de ação sistêmica capazes de atingir as células blásticas nos vários tecidos do corpo humano. Algumas drogas como a prednisona ou a vincristina foram usadas isoladamente com efetividade de 50%. Melhores respostas foram atingidas quando drogas com diferentes mecanismos de ação foram usadas em combinação. Uma das primeiras associações foi a vincristina com a prednisona, com o que se atingiu 90% de remissão em um mês de tratamento. A associação de mais uma terceira droga, como a daunomicina ou L.asparaginase, a princípio pareceu não mudar significativamente o índice de remissão e temia-se a toxicidade maior da associação de três drogas. Atualmente sabemos que a terceira droga, na fase de indução, melhora a intensidade da remissão e pode mudar o sucesso das fases seguintes, aumentando as chances de sobrevida livre de doença (cura) do paciente com LLA. Devido a associação de quatro drogas levar a um índice maior de toxicidade na indução, alguns centros fazem somente o esquema de quatro drogas (Prednisona,Vincristina, Daunoblastina e L. Asparaginase) com pacientes considerados de alto risco. A rapidez com que os pacientes reduzem os blastos no sangue periférico (denominado citorredução leucêmica) tem significado prognóstico. Os pacientes que não estão em remissão completa no fim da terapia de indução têm chances menores de cura e, mesmo se chegar a ser alcançada a remissão, eles têm um índice de recidiva (retorno da doença) posterior mais elevado. Além da leucocitose e idade (menos de 2 anos e mais de 10 anos) serem de pior prognóstico e de menores índices de remissão na indução, outros fatores também contribuem tais como: morfologia L3, medula com 25% blastos no 14º dia de indução. Terapia do sistema nervoso central (SNC) Com os avanços atingidos na fase de indução e posteriormente na manutenção, um número cada vez maior de crianças atingia e permanecia em remissão, porém alguns casos eram interrompidos pelo aparecimento de blastos leucêmicos no SNC, tomando-se o principal fator limitante à remissão completa permanente. As drogas usadas de forma sistêmica não atingiam níveis adequados no líquor e permitiam que o SNC se comportasse como um reservatório em descanso de células leucêmicas (denominadas de santuário). As células deste "santuário" num dado momento proliferam, determinando escape no SNC. Com o uso de quimioterapia intratecal de maneira rotineira (habitualmente a cada seis semanas), reduziu-se muito a freqüência recaída em SNC e aumento dos índices de cura. A radioterapia hoje é utilizada somente em algumas crianças, de maior risco de recidiva no SNC. Tratamento de consolidação e manutenção Uma vez que a remissão completa foi alcançada é necessária a quimioterapia de consolidação e manutenção. O conceito de terapia de consolidação é a administração de um período de quimioterapia intensificada imediatamente após a indução, empregando outros agentes diferentes daqueles usados durante a indução, e escolhidos para minimizar o desenvolvimento de resistência dos “blastos” ao quimioterápico. A duração ideal do tratamento de manutenção não está bem definida. A maior parte dos centros continua o tratamento por um período de aproximadamente dois anos. Mais de 20% dos pacientes que recaíram, assim o fizeram no primeiro ano pós-término do tratamento. Do segundo ao quarto anos pós-término do tratamento encontraram risco de recaída de aproximadamente 2% a 3% ao ano. Após esse período o risco é cada vez mais reduzido de recaída. A terapêutica da leucemia linfocítica aguda é um verdadeiro sucesso na história da oncologia pediátrica, com drástica elevação nos índices de sobrevida nos últimos quarenta anos. Anteriormente à era da moderna terapêutica antileucêmica, a LLA era invariavelmente fatal, muitas crianças sobrevivendo apenas dois a três meses após o diagnóstico. Hoje, aproximadamente 70% das crianças atingem sobrevida prolongada, mais de cinco anos após remissão completa, muitos deles sendo considerados curados. Esse extraordinário sucesso é resultado de avanços no tratamento que se iniciou nos anos 40, com a identificação de agentes quimioterápicos isolados, seguido pelo desenvolvimento de quimioterapia combinada em finais da década de 50 e início da de 60, além de recursos na prevenção de recidiva em territórios específicos, em particular o SNC, cuja prevenção bem sucedida de invasão foi iniciada no final dos anos 60. Leucemia Mielóide Aguda: As leucemias mielóides agudas englobam vários subtipos das leucemias de linhagem mielóide (M1 mielógena aguda - indiferenciada, M2 mielógena aguda diferenciada, M3 promielocítica aguda, M4 mielomonocítica aguda, M5 monocítica aguda, M6 eritroleucemia, M7 megacarioblástica). Sua incidência é de 5 para cada 1 milhão de crianças menores de 15 anos e acomete principalmente crianças até 2 anos de idade, sendo mais rara após esta faixa etária. Os fatores ambientais, que têm mostrado relação com um aumento de incidência da LMA, incluem o tratamento com alguns quimioterápicos a radição ionizante e o uso de maconha pela mãe exposição a fatores ambientais e doenças hereditárias. O quadro clínico é semelhante ao da LLA, mas sabemos que existem particularidades pertinentes à própria leucemia mielóide, como por exemplo, maior risco de apresentar sangramentos. Quando o paciente apresenta contagem alta de leucócitos(glóbulos brancos) que ocorre em 60% dos casos, e grande número de blastos no exame de sangue, temos com mais freqüência sinais de leucostase(diminuição fluxo da circulação sangüínea) podendo causar: sangramento do encéfalo(sistema nervoso central), priapismo(ereção por longo tempo) e aumento da viscosidade sangüínea(hiperviscosidade). Assim sendo, até a indicação de transfusão de glóbulos vermelhos, quando ocorre anemia, deve ser discutida já que pode agravar ainda mais o quadro de hiperviscosidade. O comprometimento da gengiva com hipertrofia(aumento de volume) ocorre em 25% dos casos. Os lactentes de um ano de idade ou menos com LMA apresentam, com maior freqüência, leucocitose (aumento significativo dos glóbulos brancos), comprometimento de SNC(leucemia meníngea) e lesões na pele em comparação com crianças maiores e adolescentes. Cloromas também chamados mieloblastomas ou sarcomas granulocíticos são coleções tumorais sólidas que podem estar presentes na pele, atrás dos olhos e face das células doentes(denominados blastos leucêmicos). Apresentam-se tipicamente em crianças sob a forma de exoftalmia (saliência exagerada do globo ocular) uni ou bilateral. Em raras ocasiões esses tumores podem preceder o início da leucemia. O diagnóstico da LMA só poderá ser confirmado quando se examina a medula óssea(mielograma) e encontra-se 25% ou mais de blastos anormais e a utilização das mesmas técnicas: imunfenotipagem e citogenética, descritas no ícone de LLA. Fatores de prognóstico Os fatores de prognóstico nas LMA são menos claramente definidos do que na LLA. Os dois fatores que são aceitos pela maioria dos investigadores como significado desfavorável são o número de leucócitos ao diagnóstico: superior a 100 mil/mm3 e a leucemia monoblástica em lactentes. Tratamento A terapia de indução inclui o aracytin(Ara-C) e uma antraciclina, em geral a daunor-rubicina. A taxa de remissão com essas duas drogas tem sido de cerca de 75%. Em alguns esquemas de indução outros quimioterápicos são associados, tais como, 2 CD-A (leustatin), Vepesid(VP-16) e 6 Tioguanina(6-TG). Atualmente o tratamento é muito intensivo para todos os pacientes e, ao contrário do que ocorre na LLA, na maioria dos pacientes é necessário provocar uma acentuada hipoplasia (queda da produção de sangue normal) da medula, a fim de induzir o controle da doença que denominamos remissão. O tratamento pós-indução é realizado mas as medicações utilizadas variam para cada protocolo escolhido. Os pacientes que encontrem um doador compatível para o transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH)terão indicação para sua realização, pois o transplante com doador relacionado (parente) é considerado o método com maiores índices de cura da doença. A quimioterapia sob a forma de manutenção por período longo não prolonga substancialmente as chances de cura dos pacientes, sendo que a tendência atual é reduzir o período de tratamento quimioterápico pós-indução e utilizando em período mais breve uma esquema mais intensivo de tratamento. O tratamento de manutenção iniciará após as oito semanas da indução e sua duração será, até completar 1 ano e meio de tratamento a partir do diagnóstico. A terapia de manutenção é branda comparada à agressividade da indução e consolidação. Leucemia Bifenotípica Em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes com leucemia aguda têm marcadores morfológicos, citoquímicos e imunofenotípicos demonstrando duas linhagens diferentes nos blastos: a linhagem mielóide e a linhagem linfóide. Este subtipo de leucemia é denominado leucemia bifenotípica. Os marcadores estão expressos nos blastos geralmente em mais de uma linhagem, e a doença pode ter início nas células mais indiferenciadas, isto é, antes de se diferenciar em linfóide ou mielóide. Se estes casos representam a expressão do gene ou a transformação aberrante de uma célula mãe pluripotente é desconhecida. As leucemias bifenotípicas parecem ser mais comuns nos pacientes com síndrome mielodisplásica prévia, leucemias secundárias, leucemias associados a translocação (11q23) e o cromossomo de Filadélfia (Ph). Nenhuma recomendação específica do tratamento foi estabelecida para estes pacientes, mas a maioria dos oncologistas utiliza um protocolo híbrido para leucemia mielóide na indução e linfóide na manutenção com o intuito de destruir a maioria dos clones malignos. Leucemia mielóide crônica e mielodisplasias A leucemia mielóide crônica (LMC) é uma doença adquirida (não hereditária) envolvendo o DNA na medula óssea, portanto não está presente no momento do nascimento. Os cientistas ainda não compreendem o que produz essa alteração no DNA de pacientes com esse tipo de leucemia. Essa alteração no DNA, proporciona uma vantagem às células malignas em termos de crescimento e sobrevivência, isto é, devido a mudança no DNA, as células doentes passam a ter maior sobrevida que os glóbulos brancos normais, que leva a um acúmulo no sangue. Diferente da leucemia mielóide aguda, a leucemia mielóide crônica permite o desenvolvimento de outras células normais na medula óssea, sendo essa distinção importante da leucemia mielóide aguda, pois explica a progressão menos severa da doença. A freqüência da doença aumenta com a idade, passando de aproximadamente um caso a cada 1 milhão de crianças nos primeiros dez anos de vida, a um caso em cada 100 mil indivíduos aos 50 anos e a um caso em cada 10 mil indivíduos acima de 80 anos. O comportamento da doença em crianças e adultos é similar, no entanto, o resultado de um transplante de células-tronco hematopoéticas é melhor em indivíduos mais jovens. Causas e Fatores de Risco: A leucemia mielóide crônica distingue-se de outras leucemias pela presença de uma anormalidade genética nas células doentes, denominada cromossomo Philadelphia. As alterações que fazem com que esse cromossomo venha a “causar” a leucemia mielóide crônica têm sido estudadas intensivamente. Em 1960, dois médicos que estudavam cromossomos em células cancerígenas notaram que um dos cromossomos em pacientes com leucemia mielóide crônica era mais curto que o mesmo cromossomo em células normais. Eles o denominaram cromossomo Philadelphia, porque o fato foi observado na faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia. Os cromossomos das células humanas normais compreendem 22 pares de cromossomos, numerados de 1 a 22, e dois cromossomos sexuais), num total de 46 cromossomos. O cromossomo Philadelphia é freqüentemente denominado cromossomo Ph. Estudos estabeleceram que dois cromossomos, os de número 9 e 22, são anormais, isto é, os segmentos rompidos dos cromossomos das células sangüíneas de pacientes com leucemia mielóide crônica se intercambiam e a porção destacada do cromossomo 9 se prende à extremidade do cromossomo 22, e a porção destacada do cromossomo 22 se prende à extremidade do cromossomo 9. Esse intercâmbio anormal de partes dos cromossomos é denominado translocação. Essa translocação ocorre somente nas células sangüíneas derivadas dessa célula doente. Os cromossomos das células nos outros tecidos são normais. Na leucemia mielóide crônica, a proteína produzida pelo gene BCR-ABL(gen translocado) é uma enzima anormal denominada tirosino quinase. Quando o gene ABL se funde com o gene BCR, o resultado é uma proteína mais alongada que a proteína produzida pelo gene ABL normal. Essa proteína funciona de maneira anormal e leva a uma regulação não funcional do crescimento e da sobrevivência celular. Evidências consideram essa proteína anormal, a causa da conversão leucêmica da célula-tronco hematopoética. Essa proteína mutante é o alvo de tratamentos medicamentosos específicos (terapia alvo), que visam bloquear seus efeitos. A causa da ruptura cromossômica não é conhecida em praticamente nenhum dos pacientes com leucemia mielóide crônica. Em uma pequena proporção dos pacientes, essa ruptura é causada por exposição a doses muito altas de radiação. Esse efeito foi especialmente bem estudado em sobreviventes japoneses da bomba atômica, que tiveram seu risco de leucemia aumentado de maneira significativa. Um ligeiro aumento desse risco também se verifica em alguns indivíduos submetidos a altas doses de radioterapia durante o tratamento para outros cânceres, como o linfoma. A exposição a raio-X para diagnóstico médico ou odontológico não está associada a risco aumentado de leucemia mielóide crônica. Sinais e Sintomas: A leucemia mielóide crônica está associada a sintomas que se desenvolvem, em geral gradualmente, o paciente apresenta certo mal-estar, cansaço fácil e podem notar falta de fôlego durante atividade física. Podem apresentar palidez devido à anemia; desconforto no lado esquerdo do abdôme devido ao baço aumentado (esplenomegalia), perda de peso. A doença é freqüentemente descoberta durante exames médicos periódicos. Diagnóstico: Para que o diagnóstico da doença seja estabelecido, o sangue e as células da medula, devem ser examinadas. A contagem de glóbulos brancos aumenta, freqüentemente chegando a níveis muito altos. O exame em microscópio ótico das células sangüíneas coradas mostra um padrão característico dos glóbulos brancos: uma pequena proporção de células muito imaturas (blastos leucêmicos e promielócitos), e uma grande proporção de glóbulos brancos em processo de maturação e já totalmente maduros (mielócitos e neutrófilos). Uma amostra de medula (mielograma) deve ser examinada para confirmar os achados sangüíneos e para determinar se anormalidades cromossômicas estão presentes. O exame que determina o número e a anormalidade cromossômica é denominado citogenética. A presença do cromossomo Philadelphia nas células da medula, um cromossomo 22 encurtado, altas contagens de glóbulos brancos e outros achados característicos na medula e no sangue confirmam o diagnóstico de leucemia mielóide crônica. As anormalidades cromossômicas que caracterizam a leucemia mielóide crônica também podem ser detectadas por outras técnicas. A reação em cadeia da polimerase (PCR), um exame muito sensível pode detectar quantidades muito pequenas da alteração do DNA causada pela ruptura cromossômica na leucemia mielóide crônica. A hibridização in situ por fluorescência, freqüentemente conhecida como FISH, é um outro método de identificação da translocação 9:22, típica da leucemia mielóide crônica. Tratamento Terapia Medicamentosa As células da maioria dos pacientes com leucemia mielóide crônica contêm o cromossomo Ph e praticamente todos os pacientes com leucemia mielóide crônica são diagnosticados durante a fase crônica da doença. O objetivo do tratamento da leucemia mielóide crônica cromossomo Ph-positiva é a eliminação das células que contêm o cromossomo Ph e uma remissão completa. A fase crônica da doença geralmente pode ser controlada com a utilização de certas medicações. O Interferon-alfa foi a primeira medicação utilizada no tratamento da leucemia mielóide crônica. Em 2.000, o FDA (Food and Drugs Administration) aprovou o mesilato de imatinibe (Glivec) para utilização em pacientes portadores de LMC. No Barsil a medicação é liberada somente para pacientes maiores de 18 anos, mas as pesquisas no mundo indicam sua eficácia também nessa faixa etária. Na fase crônica da LMC o tratamento faz com que as contagens de células sangüíneas retornem ao normal, mantendo-as nesse nível, ou próximas a ele, por períodos prolongados. O baço volta ao tamanho normal, infecções e sangramentos anormais são pouco comuns. Os pacientes podem retomar as suas atividades diárias normais. No entanto, controles periódicos de contagem de células sangüíneas, análises citogenéticas do sangue e/ou da medula são necessários. O uso do Interferon, a medicação liberada para uso em crianças, está associado a efeitos colaterais semelhantes aos da gripe: febre, dor muscular e fraqueza. Em alguns pacientes, a fadiga prolongada e perda de peso podem requerer a redução das doses administradas. Perda de cabelo, diarréia, depressão, ulceração da mucosa bucal e problemas cardíacos são efeitos colaterais ocasionais e podem requerer alterações da abordagem terapêutica. O mesilato de imatinibe provoca alguns efeitos colaterais, a maioria dos quais pode ser controlada sem necessidade de interrupção da terapia. Esses efeitos incluem retenção de líquidos, náusea e vômitos, dores musculares, diarréia e erupções da pele. Vários outros inibidores da tirosino quinase vêm sendo desenvolvidos (dasatinibe), mas ainda não há pesquisas de seu uso na faixa etária pediátrica. Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas(TCTH): O transplante de células-tronco hematopoéticas está indicado nas crianças que possuam um doador HLA compatível, já que o glivec não pode ser prescrito no Brasil para pacientes menores de 18 anos. Essa terapia costumava ser conhecida como transplante de medula óssea. Hoje já é possível a coleta de células-tronco hematopéticas do sangue ou da medula. No transplante de células-tronco hematopoéticas, tanto o sangue como a medula são fontes de células-tronco. Essa abordagem requer um doador HLA compatível parente(relacionado) ou não parente (não-relacionado) e é mais sucedida em pacientes mais jovens. A disponibilidade de um doador relacionado HLA compatível, geralmente é um irmão ou uma irmã com mesmo pai e mãe sendo a chance de compatibilidade de 25%. O doador não-relacionado pode ser verificado através de busca no banco de dados do REDOME (Registro Nacional de Doadores de Medula), que inclui também uma busca internacional. As decisões a serem tomadas quanto a indicação do transplante e o momento em que ele deve ser realizado são complexas. A razão para isso é que os tratamentos hoje disponíveis são mais bem sucedidos, resultando em remissão citogenética e até molecular. A idade do paciente, a compatibilidade genética do futuro doador e o grau de resposta à terapia medicamentosa nos primeiros meses do tratamento devem ser analisados cuidadosamente pela equipe que trata o paciente decida a respeito de um transplante. Transformação Aguda da Fase Crônica da LMC Na maioria dos pacientes com leucemia mielóide crônica, a fase crônica da doença se transforma depois de algum tempo em uma fase mais difícil de ser controlada e mais problemática para o paciente. Essa segunda fase é denominada “fase acelerada”. Durante essa fase acelerada, o número de glóbulos brancos e de células imaturas, ou blastos, na corrente sangüínea aumenta. Após a fase acelerada ocorre a fase “blástica”, transformação semelhante à leucemia aguda onde os blastos imaturos ou leucêmicos dominam a medula óssea e o sangue. Essa fase é geralmente resistente à quimioterapia, por essa razão o tratamento deve ser mais agressivo, com medicações semelhante àquelas utilizadas no tratamento da leucemia aguda. Em alguns casos, o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) pode ser utilizado nessa fase mais avançada da doença, mesmo com menos sucesso, pode levar à remissão em alguns pacientes. Alguns pacientes podem alcançar remissão com o uso do mesilato de imatinibe, permitindo fazer um transplante de células-tronco hematopoéticas em condições mais favoráveis e, segundo se espera, com melhores resultados. Acompanhamento Os pacientes em remissão (ausência de Ph) devem ser examinados continuamente pelo médico. É necessário uma avaliação cuidadosa do estado de saúde do paciente, incluindo exames das células sangüíneas e, se necessário, da medula óssea. Com o passar do tempo, o intervalo entre as avaliações pode ser aumentado, porém, elas devem ser realizadas regularmente. Sindrome Mielodisplásica:

O termo síndrome mielodisplásica (SMD) na infância tem sido mais bem estudado nos últimos anos e inclui vários conceitos que eram antes definidos para adultos. Na atualidade eles têm sido estudados e adaptados para a faixa pediátrica; é o caso, por exemplo, da classificação das síndromes mielodisplásicas (SMD). As LMC juvenis foram estudadas e sabe-se que preenchem os critérios para nova classificação e são hoje chamadas de LMMoC (Leucemia mielomonocítica crônica), que é um dos sub-tipos da SMD.E NÃO SE ESQUEÇA FAÇA SUA DOAÇÃO DOE MEDULA ÓSSEA DOE PLAQUETAS DOE SANGUE SALVE VIDAS!!!!